Wens aanvragen | WensenAmbulance Noord-Holland

U kunt een wens aanvragen voor uzelf of voor iemand anders. WensenAmbulance Noord-Holland helpt mensen die niet lang meer te leven hebben of ernstig chronisch ziek zijn en voor hun wens afhankelijk zijn van liggend vervoer en begeleiding. Het vervoer en de medische begeleiding zijn gratis. Mogelijke toegangskosten of andere bijkomende kosten bespreken wij vooraf met u.

Dien de aanvraag bij voorkeur minstens 48 uur voor de gewenste datum in. Zo hebben wij voldoende tijd om het vervoer, de vrijwilligers en de begeleiding zorgvuldig te organiseren. Stuur een wens altijd zo vroeg mogelijk in.

Is er spoed? Vul het formulier dan direct volledig in en bel daarna 085-1128133. Ook bij een wens binnen 48 uur bekijken wij wat mogelijk is.

Wij zijn dag en nacht bereikbaar op 085-1128133

Na verzending neemt een wenscoördinator binnen 24 uur contact met u op. Houd informatie over de wensvrager, het verblijfadres, de medische situatie, de behandelaar, de gewenste datum en de bestemming bij de hand.

Twijfelt u of de wens mogelijk is, of wilt u eerst overleggen? Bel dan gerust 085-1128133.

Wij gaan zorgvuldig en vertrouwelijk om met alle persoonsgegevens en medische informatie.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Gegevens patiënt

Is deze wens reeds bij een andere organisatie aangevraagd of bent u dit van plan?

Is er eerder een andere wens bij een andere organisatie aangevraagd?

Is voor de patiënt al eens eerder bij ons een wensaanvraag gedaan?

Geslacht *

Man
Vrouw

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

Verblijfadres

Verblijfadres *

Huisadres
Hospice
Verpleeghuis
Ziekenhuis
Anders

Naam verblijf

Afdeling

Contactpersoon

Direct telefoonnummer

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Soort woning

(indien van toepassing)

Etage

(indien van toepassing)

Lift aanwezig?

Medisch

Diagnose *

Prognose *

Terminaal ziek
Chronisch ziek

Wilt u gereanimeerd worden ? *

Zuurstof? *

Infuus? *

Sonde? *

Maaghevel? *

Urinekatheter? *

Stoma? *

Wondzorg? *

Bijzonder medicatie *

Mobiliteit *

Volledig bedlegerig
Vervoer per brancard, op locatie in rolstoel
Vervoer per brancard, op locatie mobiel

Gewicht

Huisarts / behandelaar ziekenhuis

Naam huisarts *

Telefoonnummer *

Telefoonnummer huisarts / behandelaar ziekenhuis

Wens

Omschrijving wens *

Datum wens *

Alternatieve datum wens (indien mogelijk)

Tijdstip wens *

U vraagt een Spoedwens aan. Indien deze wens daadwerkelijk binnen 48 uur uitgevoerd moet worden, neemt u dan contact op via telefoonnummer 085-1128133 en spreek daar een boodschap in. Completeer wel dit formulier en stuur dat nu direct in. Onze afdeling Wens Coördinatie neemt zo spoedig mogelijk contact met u op

Adres bestemming *

Plaats bestemming *

Aantal eigen begeleiders mee in ambulance *

Geen
1
2
3

Bijzonderheden

Contactgegevens wensaanvrager

Naam *

Telefoon *

E-mail *

Relatie *

Hoe hebt u van WensenAmbulance Noord-Holland gehoord?

Welk Hospice?

Welk ziekenhuis?

Via welk verzorgingstehuis?

Namelijk:

Ik accepteer de algemene voorwaarden *

Ik accepteer de algemene voorwaarden *

Voor de uitvoering van een wens sluit de stichting WensenAmbulance Noord-Holland een overeenkomst met de patiënt of diens vertegenwoordiger. Indien een vertegenwoordiger van de patiënt de overeenkomst aangaat is deze verplicht een akkoord te hebben van de patiënt. De rechten en plichten die voortvloeien uit de overeenkomst zijn dan in gelijke mate van toepassing op de patiënt en diens vertegenwoordiger.

Indien een wens aangemeld wordt via het formulier op de site, gaat de patiënt of diens vertegenwoordiger akkoord met deze voorwaarden. De coördinator van de WensenAmbulance Noord-Holland neemt binnen 24 uur na aanvraag van de wens contact op met de wensaanvrager.

Bij de beoordeling van een wensaanvraag gaat de WensenAmbulance Noord-Holland ervan uit dat de wens niet binnen de reguliere ambulancezorg uitgevoerd kan worden. De wensaanvrager vrijwaart WensenAmbulance Noord-Holland van enigerlei vorderingen, aanspraken op schadevergoeding en dergelijke, die voortvloeien uit het niet tijdig nakomen van (onderdelen van) de overeenkomst met de patiënt.

Criteria voor de wens

– De patiënt bevindt zich in een (pre-) terminale fase of lijdt aan een ernstig chronische
ziekte ten gevolge waarvan hij/zij niet in staat is op een andere manier dan liggend
vervoerd te worden en/of medische begeleiding nodig heeft
– de patiënt kan in beginsel slechts eenmaal een beroep doen op de WensenAmbulance Noord-Holland (in geval van dringende noodzaak kan vaker een beroep op ons worden gedaan. Bel vooral om dit te overleggen).
– er is geen leeftijdsgrens verbonden aan de patiënt

De WensenAmbulance Noord-Holland voorziet in het vervoer en medische begeleiding van de patiënt en maximaal twee of drie begeleiders. Bijkomende organisatie wordt in onderling overleg afgestemd.
De patiënt voorziet zelf alle medicijnen en verpleegartikelen die benodigd zijn.
De aanvraagtermijn voor een inzet van de WensenAmbulance Noord-Holland dient minimaal 48 uur van tevoren ingediend te worden om het mogelijk te maken de wens optimaal te regelen. De WensenAmbulance Noord-Holland stelt de ambulance de gehele dag beschikbaar voor het uitvoeren van de wens. Bij een wensaanvraag die meer dan één dag beslaat, zal de coördinator van de WensenAmbulance Noord-Holland contact opnemen met de aanvrager om de wensaanvraag nader te bespreken.

De patiënt gaat akkoord met het inwinnen van relevante medische informatie bij zijn/haar huisarts of behandelend arts en stelt deze hiervan op de hoogte. De medische informatie valt onder het medisch beroepsgeheim. De patiënt is op de hoogte van de fysieke en geestelijke belasting van de wens.

Indien de patiënt beschikt over een niet-reanimeren verklaring, dient de patiënt deze op schrift en getekend bij zich te hebben en de WensenAmbulance Noord-Holland vooraf in kennis te stellen. Bij overlijden onderweg zal met de begeleider van de patiënt besloten worden of de patiënt naar huis te brengen en daar de huisarts in te schakelen of de patiënt te vervoeren naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Indien er geen niet-reanimatie verklaring is zullen de vrijwilligers van de WensenAmbulance Noord-Holland in voorkomende gevallen de reanimatie opstarten en assistentie vragen van de reguliere hulpdiensten.