Heeft u een wens?

Bent u ernstig chronisch of terminaal ziek, of kent u iemand in uw naaste omgeving die dat is, en heeft diegene een laatste wens? Onze vrijwilligers zullen er alles aan doen om samen met u een laatste wens in vervulling te laten gaan. Op deze manier willen wij er een bijzondere dag van maken.
Bent u of kent u iemand in uw naaste omgeving die nog graag iets wilt ondernemen, zien of beleven nu het nog kan? Vul dan hieronder het aanvraagformulier volledig in. Na het verzenden van het aanvraagformulier zal de organisatie proberen binnen 24 uur contact met de aanvrager op te nemen om de wens en mogelijke aanvullende informatie te bespreken.
Met alle gegevens zal discreet worden omgegaan en worden behandeld als medisch geheim.

Aanvraagformulier

Gegevens patiënt

Is deze wens reeds bij een andere organisatie aangevraagd of bent u dit van plan?

Is er eerder een andere wens bij een andere organisatie aangevraagd?

Is voor de patiënt al eens eerder bij ons een wensaanvraag gedaan?

Geslacht *

Man
Vrouw

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

Verblijfadres

Naam verblijf

Afdeling

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Soort woning

(indien van toepassing)

Etage

(indien van toepassing)

Lift aanwezig?

Medisch

Diagnose *

Prognose *

Terminaal ziek
Chronisch ziek

Wilt u gereanimeerd worden ? *

Zuurstof? *

Infuus? *

Sonde?

Maaghevel? *

Urinekatheter? *

Stoma? *

Wondzorg? *

Bijzonder medicatie *

Mobiliteit *

Volledig bedlegerig
Vervoer per brancard, op locatie in rolstoel
Vervoer per brancard, op locatie mobiel

Gewicht

Huisarts / behandelaar ziekenhuis

Naam huisarts *

Telefoonnummer *

Telefoonnummer huisarts / behandelaar ziekenhuis

Textarea* Field (omschrijving-wens) *

Wens

Datum wens *

Alternatieve datum wens *

Tijdstip wens *

Adres bestemming *

Plaats bestemming *

Aantal eigen begeleiders mee in ambulance *

Geen
1
2
3

Bijzonderheden

Contactgegevens wensaanvrager

Naam *

Telefoon *

E-mail *

Relatie *

Ik accepteer de algemene voorwaarden *

Ik accepteer de algemene voorwaarden *

Voor de uitvoering van een wens sluit de WensenAmbulance Amsterdam e.o. een overeenkomst met de patiënt of diens vertegenwoordiger. Indien een vertegenwoordiger van de patiënt de overeenkomst aangaat is deze verplicht een akkoord te hebben van de patiënt. De rechten en plichten die voortvloeien uit de overeenkomst zijn dan in gelijke mate van toepassing op de patiënt en diens vertegenwoordiger.

Indien een wens aangemeld wordt via het formulier op de site, gaat de patiënt of diens vertegenwoordiger akkoord met deze voorwaarden. De coordinator van de WensenAmbulance Amsterdam e.o. neemt binnen 24 uur na aanvraag van de wens contact op met de wensaanvrager.

Bij de beoordeling van een wensaanvraag gaat de WensenAmbulance Amsterdam e.o. ervan uit dat de wens niet binnen de reguliere ambulancezorg uitgevoerd kan worden. De wensaanvrager vrijwaart WensenAmbulance Amsterdam e.o. van enigerlei vorderingen, aanspraken op schadevergoeding en dergelijke, die voortvloeien uit het niet tijdig nakomen van (onderdelen van) de overeenkomst met de patiënt.

Criteria voor de wens

- De patiënt bevindt zich in een (pre-) terminale fase of lijdt aan een ernstig chronische
ziekte ten gevolge waarvan hij/zij niet in staat is op een andere manier dan liggend
vervoerd te worden en/of medische begeleiding nodig heeft
- de patiënt is minimaal 16 uur per dag bedlegerig,
- de patiënt kan slechts eenmaal een beroep doen op de WensenAmbulance Amsterdam
e.o.
- er is geen leeftijdsgrens verbonden aan de patiënt

De WensenAmbulance Amsterdam e.o. voorziet in het vervoer en medische begeleiding van de patiënt en maximaal twee begeleiders. Bijkomende facilitaire zaken moeten door de wensaanvrager geregeld worden. Tevens dienen facilitaire voorzieningen voor de bemanning eveneens door de wensaanvrager geregeld te worden. Hierbij kan de WensenAmbulance
Amsterdam e.o. ondersteunend zijn. De patiënt voorziet zelf alle medicijnen en verpleegartikelen die benodigd zijn.

De aanvraagtermijn voor een inzet van de WensenAmbulance Amsterdam e.o. dient minimaal 72 uur van tevoren ingediend te worden om het mogelijk te maken de wens optimaal te regelen. De WensenAmbulance Amsterdam e.o. stelt de ambulance de gehele dag beschikbaar voor het uitvoeren van de wens. Bij een wensaanvraag die meer dan één dag beslaat, zal de coordinator van de WensenAmbulance Amsterdam e.o. contact opnemen met de aanvrager om de wensaanvraag nader te bespreken. In principe worden enkel wensen binnen Nederland uitgevoerd.

De patiënt gaat akkoord met het inwinnen van relevante medische informatie bij zijn/haar huisarts of behandelend arts en stelt deze hiervan op de hoogte. De medische informatie valt onder het medisch beroepsgeheim. De patiënt is op de hoogte van de fysieke en geestelijke belasting van de wens.

Indien de patiënt beschikt over een niet-reanimeren verklaring, dient de patiënt deze op schrift en getekend bij zich te hebben en de WensenAmbulance Amsterdam e.o. vooraf in kennis te stellen. Bij overlijden onderweg zal met de begeleider van de patiënt besloten worden of de patiënt naar huis te brengen en daar de huisarts in te schakelen of de patiënt te vervoeren naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Indien er geen niet-reanimatie verklaring is zullen de vrijwilligers van de Ambulance Amsterdam in voorkomende gevallen de reanimatie opstarten en assistentie vragen van de reguliere hulpdiensten.

De WensenAmbulance Amsterdam e.o. heeft een samenwerkingsverband met de Ambulance Amsterdam en voldoet aan de kwaliteitseisen van de ambulancezorg. Alle vrijwilligers van de WensenAmbulance Amsterdam e.o. zijn professionele (ambulance) hulpverleners.

In een uitzonderlijk geval kan het voorkomen dat het Aanvraagformulier niet kan worden verzonden via de website. In dat geval kunt u hieronder een Word document downloaden dat u kunt invullen versturen aan: wensen@wensenambulance.nl

Wens-Aanvraagformulier Downloaden