Heeft u een wens?

Bent u ernstig chronisch of terminaal ziek, of kent u iemand in uw naaste omgeving die dat is, en heeft diegene een laatste wens? Onze vrijwilligers zullen er alles aan doen om samen met u een laatste wens in vervulling te laten gaan. Op deze manier willen wij er een bijzondere dag van maken.
Bent u of kent u iemand in uw naaste omgeving die nog graag iets wilt ondernemen, zien of beleven nu het nog kan? Vul dan hieronder het aanvraagformulier volledig in. Na het verzenden van het aanvraagformulier zal de organisatie proberen binnen 24 uur contact met de aanvrager op te nemen om de wens en mogelijke aanvullende informatie te bespreken.
Met alle gegevens zal discreet worden omgegaan en worden behandeld als medisch geheim.

Aanvraagformulier

Gegevens patiënt

Is voor de patiënt al eens eerder bij ons een wensaanvraag gedaan?
Geslacht





Verblijfadres










Lift aanwezig (indien van toepassing)

Medisch


Prognose
Schriftelijk niet-reanimeerbeleid

Gebruik medische hulpmiddelen
Zuurstof
Infuus
Sonde
Maaghevel
Urinekatheter
Stoma
Wondzorg


Mobiliteit

Huisarts / behandelaar ziekenhuis


Wens







Aantal eigen begeleiders mee in ambulance

Contactgegevens wensaanvrager




Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van de Wensenambulance Amsterdam